診察券番号+誕生日（4ケタ） ：
入力例）1456760205
： 予防接種
MR(麻疹・風疹混合)1期 MR(麻疹・風疹混合)2期 MR（任意） 4種混合1回目 4種混合2回目 4種混合3回目 4種混合追加 DT(2種混合) 日本脳炎1期1回目（9才未満） 日本脳炎1期2回目（9才未満） 日本脳炎1期追加（9才未満） 日脳　経過措置（H19以前生れの人） 日本脳炎2期（9-13歳） 肺炎球菌1回目 肺炎球菌2回目 肺炎球菌3回目 肺炎球菌追加 水ぼうそう（公費）１回目 水ぼうそう（公費）2回目 水ぼうそう(自費7700円） おたふくかぜ（自費4400円） ヒブ1回目 ヒブ2回目 ヒブ3回目 ヒブ追加 ロタワクチン（ロタリックス）１回目 ロタワクチン（ロタリックス）２回目 ロタテック1回目 ロタテック2回目 ロタテック3回目 B型肝炎1 B型肝炎2 B型肝炎３ 子宮頸がん9価 1回目 子宮頸がん9価 2回目 子宮頸がん9価 3回目 髄膜炎菌（自費：23100円）

同時接種をご希望の場合は、以下から選択してください。より多くの接種を希望される場合には受付に電話してください。

同時接種 なし 4種混合1回目 4種混合2回目 4種混合3回目 4種混合追加 MR DT(2種混合) 日本脳炎1期1回目 日本脳炎1期2回目 日本脳炎1期追加 日本脳炎2期（9歳以上） 日脳　経過措置（4回接種が終わっていない人） 肺炎球菌1回目 肺炎球菌2回目 肺炎球菌3回目 肺炎球菌追加 水ぼうそう（公費）１回目 水ぼうそう（公費）2回目 水ぼうそう(自費7700円） おたふくかぜ（自費4400円） ヒブ1回目 ヒブ2回目 ヒブ3回目 ヒブ追加 ロタリックス１ ロタリックス２ ロタテック1回目 ロタテック2回目 ロタテック3回目 B型肝炎1 B型肝炎2 B型肝炎３

同時接種２
なし 4種混合1回目 4種混合2回目 4種混合3回目 4種混合追加 肺炎球菌1回目 肺炎球菌2回目 肺炎球菌3回目 肺炎球菌追加 ロタリックス１ ロタリックス２ ロタテック1回目 ロタテック2回目 ロタテック3回目 ヒブ1 ヒブ2 ヒブ３ ヒブ追加 水ぼうそう（任意） おたふくかぜ B型肝炎１ B型肝炎2 B型肝炎３

同時接種３

なし MR 日本脳炎1期1回目 日本脳炎1期2回目 肺炎球菌1回目 肺炎球菌2回目 肺炎球菌3回目 肺炎球菌追加 水ぼうそう(自費7560円） おたふくかぜ（自費4320円） ヒブ1回目 ヒブ2回目 ヒブ3回目 ヒブ追加 ロタワクチン（ロタリックス）１回目 ロタワクチン（ロタリックス）２回目 B型肝炎1 B型肝炎３

同時接種４
なし ヒブ１回目 ヒブ２回目 ヒブ３回目 ヒブ追加 B型肝炎1 B型肝炎2 B型肝炎3

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