ご自宅であらかじめ問診票をご記入いただくとスムーズにご案内できます。感染防止対策のためご協力をお願いいたします。
フルミスト問診票 の ダウウンロードはこちら
※A4サイズで印刷をお願いいたします。説明【経鼻弱毒生インフルエンザワクチン（フルミスト点鼻液）の接種をご希望の方へ】は印刷不要です。
※問診票をダウンロードされる際、Androidの携帯電話をご利用の方はなるべく新しいバージョンのChromeブラウザをご利用ください。LINEからアクセスしダウンロードできなかった方は、当クリニックの予約サイトよりダウンロードをお願いいたします。
★初めてご来院される方は、診療申込書と初診問診票 も 記入してご来院ください
フルミストワクチン接種 で ご来院される16歳以上の方は診療申込書のみご記入ください。初診問診票は不要です。
診療申込書のダウンロードはこちら
初診問診票のダウンロードはこちら
※両面印刷可