ご自宅であらかじめ問診票をご記入いただくと、スムーズにご案内できます。感染防止対策のため、ご協力をお願いいたします。
インフルエンザワクチン問診票 の ダウウンロードはこちら
※A4サイズで印刷をお願い致します。説明【インフルエンザワクチンの接種について】は印刷不要です。
※問診票をダウンロードされる際、Androidの携帯電話をご利用の方はなるべく新しいバージョンのChromeブラウザをご利用ください。LINEからアクセスしダウンロードできなかった方は、当クリニックの予約サイトよりダウンロードをお願いいたします。
★初めてご来院される方は、診療申込書と初診問診票 も 記入してご来院ください
インフルエンザワクチン接種 でご来院される16歳以上の方は診療申込書のみご記入ください。初診問診票は不要です。
診療申込書のダウンロードはこちら
初診問診票のダウンロードはこちら
※両面印刷可