こどもクリニックおとも

☆ご注意ください☆
登録に間違いがあると正常に予約できない場合があります。登録完了後の修正は、患者様からはできませんので、当院へ必ずご連絡ください。

●確認ﾒｰﾙ等が届きます。ﾒｰﾙが返ってこない場合はshujii.comを受信設定にしてください。携帯設定環境により届かない場合もありますので、詳細は携帯ショップにご相談ください。

●ご利用登録だけでは予約されませんので、ご注意ください。

接種希望者の氏名
※必ずフルネームで入力下さい。 (ひらがなのみ)
せい
めい
ニックネーム（個人情報保護のため）

連絡先電話番号(ハイフンなし)
　★お子さまの状態をよくご存知の方

メールアドレス
（確認メールが送信されますので、お間違えのないように@以下も入力お願いします）

生年月日
※年齢により接種量が違います。正しくご入力下さい。
年
月
日
性別

卵アレルギー